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Animal :
Nom :
Date de naissance :
Sexe : Mâle   Femelle
Race :
Identification : Par tatouage   Par puce électronique
Numéro d'identification :
L'animal est-il atteint d'une maladie chronique ou récidivante (au moins 3 fois la même maladie au cours de la dernière année) ?
 Oui Non
L'animal est-il actuellement sous traitement ou a-t-il consulté un vétérinaire plus de 2 fois au cours des 3 derniers mois ?   
Oui Non
L'animal a-t-il subi une intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois ?                  
Oui Non
L'animal a-t-il été assuré par un précédent contrat résilié par l'assureur au cours de la dernière année ?
Oui Non


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