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Vous souhaitez assurer un véhicule
Le véhicule concerné est :	Un véhicule que vous possédez déja Un nouveau véhicule
Date d'effet souhaitée de votre nouveau contrat
Avez-vous déja un contrat d'assurance Auto ?	Oui   Non
Auprès de quelle Compagnie ?
Date de l'échéance principale de ce contrat

Informations sur votre véhicule
Date de première mise en circulation
Date d'acquisition
Etes-vous le propriétaire du véhicule ?	Oui   Non
Modèle commercial (exemple A3 Sportback)
Type mine (Voir carte grise rubrique D.2)
Marque
Nombre de portes	Précisez 2 3 4 5
Energie	Essence Diesel Gpl
Puissance fiscale ( carte grise rubrique P6)
Catégorie	Précisez Berline Break Monospace Coupé-Cabriolet 4x4 Autre

Informations sur les conducteurs habituels
	Conducteur1	Conducteur2
Civilité	Mr Melle Mme	Mr Melle Mme
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Situation de famille	Précisez Marié(e) Concubinage - PACS Célibataire Veuf(ve) Divorcé-Séparé	Précisez Marié(e) Concubinage - PACS Célibataire Veuf(ve) Divorcé-Séparé
Situation professionnelle
Professionnel de la route (VRP et assimilés, Livreurs..;)	OUI NON	OUI NON
Employeur
Date d'obtention du permis auto
Bonus à la date de votre dernière échéance
Usage du véhicule	Privé Profess. occasionnel Profess.régulier Retraité / handicapé	Privé Profess. occasionnel Profess.régulier Retraité / handicapé
Y aura-t-il d'autres conducteurs habituels ?	OUI NON	OUI NON

Informations sur d'éventuels sinistres
Nb de sinistres de tous les conducteurs au cours des 36 derniers mois :		0 1 2 3 + de 3
Dernier sinistre	Avant dernier sinistre	Autre sinistre
Date bris de glace incendie vol dégats matériels parking Responsabilité 0 50 % 100 %	Date bris de glace incendie vol dégats matériels parking Responsabilité 0 50 % 100 %	Date bris de glace incendie vol dégats matériels parking Responsabilité 0 50 % 100 %

Informations sur d'éventuels antécédents d'assurance

Antécédents d'assurance de tous les conducteurs, au cours des 5 dernières années

Suspension de permis > 2 mois Contrôle alcoolémie positif Délit de fuite Résiliation par l'assureur Les conducteurs ne sont pas concernés par ces antécédents

Choix des garanties

Sélectionnez le niveau des garanties dont vous souhaitez bénéficier

Responsabilité civile, défense recours (formule légale) Responsabilité civile, défense recours + Bris de glace Responsabilité civile, défense recours + Vol/incendie Responsabilité civile, défense recours + Bris de glace + Vol/incendie Tous risques

Choix des Options

Sélectionnez les options dont vous souhaitez bénéficier

Dommages corporels du conducteur Contrat d'Entretien Réparation (actuellement indisponible) Garantie valeur à neuf (5 ans) Prestations Automobile Club Assistance : garantie standard Mondial Assistance Assistance : Garantie Panne Immobilisante Précisez Paiement annuel Paiement semestriel Paiement trimestriel Paiement mensuel Fractionnement de la cotisation

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